Nonostante le notevoli acquisizioni ottenute nel campo dell’ergonomia, della biomeccanica e della patogenesi, Nachemson osserva come non si possieda ancora una conoscenza delle lombalgia tale da poter individuare la reale fonte anatomica del dolore in un notevole numero di pazienti lombalgici, e pertanto non esiste tuttora una concorde modalità di intervento nel contrastare e controllare la lombalgia.
Il ruolo dei vari tipi di ortesi nel trattamento delle lombalgie acute e croniche crea ancora oggi equivoci. È una nostra diretta esperienza suffragata dalla disamina della letteratura e degli ultimi articoli scentifici che l’utilizzo delle ortesi per trattare le lombalgie acute facilita un miglioramento se non la scomparsa della sintomatologia. Quindi è forse giusto domandarsi se non sia l’errato uso delle ortesi a determinare questa “non evidenza sull’efficacia”, e se non sia opportuno focalizzare la nostra attenzione sul corretto uso di questo strumento terapeutico a nostra disposizione.
Riteniamo che alla base dell’indicazione alla corretta prescrizione ortesica vi sia la possibilità di un controllo della instabilità segmentaria dell’unità funzionale rachidea.
Per semplificare l’approccio terapeutico, distinguiamo tre situazioni di instabilità egmentaria del rachide lombare:
•anteriore
•posteriore
•mista.
Nelle forme da instabilità anteriore è compromessa la funzionalità dell’unità disco-somatica. Tale situazione riconosce varie cause tra cui le più frequenti sono:
•fasi iniziali della discoartrosi;
•disciti;
•protrusioni discali;
•ernie discali;
•fratture disco-somatiche;
•crolli porotici.
Nelle forme di instabilità posteriore viene meno la funzione dell’arco posteriore delle vertebre, che come sappiamo a livello lombare svolge una importante funzione nel controllare e nel contrastare le forze di taglio traslazionali e di rotazione. Tra le cause più comuni di instabilità posteriore abbiamo:
•spondilolisi, congenite e acquisite;
•alterazioni displasiche delle faccette articolari;
•alterazioni morfologiche acquisite delle faccette articolari.
Nelle forme miste l’alterazione segmentaria è dovuta da una compromissione di entrambe le strutture come la si ha nelle spondilolistesi dove si perde sia la funzione del compartimento disco-somatico sia la funzione delle articolari posteriori.
Questa distinzione puramente accademica può essere unificata, d’accordo con quanto dice Willis, in un quadro generale fisiopatogenetico dell’evoluzione dell’instabilità lombare che riconosce tre fasi:
•disfunzione;
•instabilità;
•fissità.
Infatti la perdita della funzione ammortizzatrice del disco, inizialmente riconosce una perdita della precompressione discale, che si traduce in una ipersollecitazione delle articolazioni con lesioni a carico delle articolazioni posteriori come lassità capsulare, artropatia degenerativa, sub-lussazioni, mentre a livello della componente disco-somatica abbiamo frammentazione del disco, fessurazione dell’anulus, quindi, possibilità di ernia del disco.
L’utilizzo di una ortesi in poletilene la si condivide comprendendo quelle che sono le sue azioni meccaniche. In particolare queste ausili sanitari agiscono in maniera generica:
•stabilizzando il rachide lombare;
•riducendo le sollecitazioni torsionali;
•riducendo l’azione sagittale dei carichi;
•operando una trazione sulle strutture osteomuscolari;
•modellando la lordosi lombare;
•stimolando le afferenze propriocettive.
Le ortesi in polietilene che abitualmente utilizziamo per la lombalgia sono essenzialmente tre, e sono nell’ordine:
- bivalve con accavallamento;
- monocoque;
- GTB1.
Nello specifico ogni tipo di ortesi ha delle peculiarità d’azione.
Il bivalve con accavallamento è un busto in grado di comprimere e contenere l’addome, quindi, indurre una buona stabilizzazione del tratto lombare ed una riduzione del lavoro dei muscoli della parete posteriore dell’addome, permettendo riduzione degli stress meccanici e, conseguentemente, una possibile cicatrizzazione dell’unità disco-somatica. Nello stesso tempo “mette a riposo” le articolari posteriori permettendo una risoluzione del quadro della possibile sinovite. Le sue caratteristiche biomeccaniche fanno si che debba essere prescritto nel trattamento delle lombalgie con iperlordosi
lombare e sovraccarico posteriore.
Il monocoque, formato da un’unica valva, può, o meno, essere chiuso anteriormente
da una fascia elastica in modo da non determinare una grossa compressione addominale. E’ l’ortesi in grado di ottenere il maggior effetto lordizzante sulla colonna lombare. Viene, abitualmente, utilizzato o negli sportivi (in
quanto provvisti di una parete muscolare tonica) o nei soggetti in cui non si può comprimere la parete addominale per condizioni concomitanti.
Il GTB1 è invece un busto che, ricalcando le deformità della colonna, è in grado di limitare 
efficacemente tutti i movimenti e di opporsi alla dislocazioni rotatorie tipiche dei processi scoliotici avanzati dell’età adulta. Questa ortesi trova la sua utilità nei casi di traslazione del rachide dorso lombare e di disequilibrio dell’asse occipitale. Infatti la presenza delle curve e la sezione ellittica dell’ortesi si oppone in maniera specifica alla rotazione ed alla flesso-estensione della colonna lombare, nello stesso tempo la presenza di una copertura addominale limita e contiene l’addome.
Per poter svolgere al meglio la propria azione, l’ortesi in polietilene, deve rispettare due criteri essenziali:
1. un confezionamento corretto, su calco positivo del soggetto;
2. una corretta prescrizione.
La necessità di confezionare l’ortesi su un calco positivo ottenuto da un calco sul paziente, è dettata dalla necessità di individuare ed ottimizzare le spinte necessarie all’azione terapeutica dell’ortesi.
Il secondo criterio è funzionale, come tutte le prescrizioni terapeutiche, ad una corretta diagnosi ed una giusta indicazione.
Concludendo il nostro contributo è stato finalizzato ad uniformare i comportamenti terapeutici dei professionisti che si occupano della cura dei soggetti affetti da lombalgia, con particolare riferimento all’individuazione di quei soggetti che possono beneficiare di un trattamento ortesico, fornendo uno strumento di programmazione e gestione delle ortesi in polietilene e dimostrando quale sia l’azione meccanica dei singoli corsetti e, quindi, la loro giusta indicazione.
Bibliografia
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Giovanni Sciascia, Michele Dario De Frenza, Jean Claude de Mauroy
IX Congresso Internazionale S.I.R.E.R. – “Il Rachide Lombare”
Cappella Ducale di Palazzo Farnese – Piacenza 30 settembre – 2 ottobre 2004
