VERSO UN GESTO CONSAPEVOLE NELLA RELAZIONE TERAPEUTICA TRA OSTEOPATA E PAZIENTE (REVISIONE SISTEMATICA)
Il tocco, le mani e la relazione terapeutica
Perché approfondire l’argomento del tocco?
La risposta è molto semplice, non è stata ancora proposta una osteopatia senza il contatto .
Il contatto manuale con il nostro paziente è il gesto inevitabile per la realizzazione pratica della nostra professione. È il primo meccanismo di comunicazione che si sviluppa tramite l’esame fisico e strutturale ed è il primo step nell’aiutare il paziente nel ripercorrere i passi indietro per il ristabilirsi della salute.
La tattilità costruisce un legame intimo tra operatore e paziente i quali sono i co-attori nel dialogo del guarire.
“il tocco è un evento di pari importanza sia per l’osteopata sia per il paziente”
L’importanza del tocco per l’osteopata
L’operatore, con il tocco abile, sviluppato mediante la costruzione della sua personale memoria esperenziale, diventa capace di riconoscere le caratteristiche disfunzionali dei tessuti e può monitorare i progressi del paziente nel suo ritorno alla salute.
È grazie alle informazioni raccolte attraverso il tatto, integrate da complessi meccanismi di elaborazione corticale e periferici, che le memorie tattili prendono forma.
È stato studiato che apprendere qualsiasi tipo di abilità manuale può modificare la mappa somatotopica e somatomotoria corticale, destinando un maggior numero di sinapsi neuronali per la rappresentazione delle dita. Inoltre siti di neuro corteccia cognitiva, che hanno un ruolo nella gestione delle emozioni, contribuiscono alla formazione delle MEMORIE TATTILI, SUBSTRATO FONDAMENTALE PER L’ESPERIENZA MANUALE, nonché della CONNOTAZIONE EMOZIONALE DEL TOCCO CHE INFLUENZA LE DECISIONI RIGUARDANTI LA DIAGNOSI E IL TRATTAMENTO CHE INTRAPRENDE.
L’importanza del tocco per il paziente
La terapia mediata dal tocco sollecitando specifiche classi di neuroni sensoriali, disegna circuiti neuronali finemente interconnessi ai meccanismi di modulazione del dolore e del piacere.
Pertanto si pone come un potente mezzo per risolvere e proporre una soluzione al più grande e diffuso motivo di consultazione : IL DOLORE E IL SOLLIEVO DALLO STESSO
Da diversi studi effettuati, sia osservazionali, sia sperimentali si è delineato un approccio integrato al tocco; questi gli aspetti analizzati:
- I meccanismi neurofisiologici e neuropsichici alla base del tocco;
- il sistema cognitivo implicato nella interpretazione dei segnali tattili;
- l’influenza negativa o positiva del tocco sulle aspettative di miglioramento clinico;
- l’effetto placebo implicato nel tocco e i fattori esterni (ambientali) e interni (le motivazioni mediate dai sistemi di ricompensa sociale) che possono connotare in modo significativo l’esperienza del tocco.
COMPRENDERE QUESTI ASPETTI POTREBBE MIGLIORARE LA CONSAPEVOLEZZA DELLA PROPRIA ABILITÀ MANUALE E CIÒ POTREBBE TRADURSI IN IMPATTO POSITIVO SULLA GESTIONE DEL PAZIENTE E DELLE SUE PROBLEMATICHE.
Cosa c’è alla base del contatto?
Il sistema somatosensoriale decodifica una vasta gamma di stimoli tattili dotandoci di una notevole capacità di riconoscimento degli oggetti, di discriminazione della consistenza degli stessi, di feedback sensoriale-motorio e di scambio sociale
La pelle è l’organo sensibile per eccellenza, per la sua ricca concentrazione di RECETTORI MECCANOSENSIBILI.
Il senso del tatto gioca un ruolo importante nella consapevolezza del mondo attorno a noi, prendiamo contatto ed esploriamo cose e persone usando la sensibilità somestesica generata dal tatto.
Struttura, forma, peso, misura, così come amici, nemici, cose pericolose o innocue , sono tutti determinati in parte grazie alla palpazione
La chiave del tocco piacevole : le fibre C tattili del piacere (CTs)
- Questo sottotipo di recettore C-LTMRS è conosciuto come “rilevatore di contatto” ed è attivato da stimoli che si muovono lentamente all’interno del loro campo di recettivo, come una carezza, e la loro frequenza di scarica corrisponde strettamente alla piacevolezza del tocco (Loken 2009); sono presenti nella cute pilifera degli umani e si presuppone che essi svolgano un ruolo di mediazione del “tocco emozionale” (Kumazawa e Perl 1977; Loken et al., 2009; McGlone et al.., 2007, Valbo et al., 1993).
- Le fibre CTS sono una classe separata da quelle deputate al prurito o dolore e sono ipoteticamente la prova del substrato neurobiologico per il tocco affettivo o affiliativo (McGlone F, Olausson H, Wessberg J, Neuron 2014: 82: 737-755).
- Secondo alcuni studi le fibre CTS, proiettano alla corteccia limbica, alla corteccia orbito frontale, all’insula posteriore e ciò supporta un’ipotesi sulla funzione di convergere gli aspetti gratificanti del tocco piacevole, promuovendo risposte emotive, ormonali e comportamentali durante un’interazione tattile (Morrison I., Loken L.S. , Olausson H. Exp Brain Res 2010: 204: 305-314).
Esperimenti nel campo della dermatologia (in particolare nelle malattie croniche della pelle quali prurito da eczema e/o dermatite atopica), effettuati in collaborazione tra la facoltà di Psicologia della University of Leeds, Leeds ,UK, la facoltà di Scienze Naturali e Psicologia della Liverpool John Moores University di Liverpool, Liverpool, UK, e la Temple University School of Medicine di Philadelphia , PA, USA, hanno indagato la PIACEVOLEZZA DEL TOCCO in termini di RIDUZIONE DELLO STRESS, RIDUZIONE DELL’ANSIA E RIDUZIONE DI ATTEGGIAMENTI COMPORTAMENTALI LEGATI AL RITIRO SOCIALE CONCLUDENDO CHE IL TOCCO DOLCE E LEGGERO, MEDIATO DALLE FIBRE CTS È UN MEZZO POTENTE DELLA MODULAZIONE DI SENSAZIONI CORPOREE PERIFERICHE COME DOLORE E PRURITO (van Laarhoven A. I., Kraaimaat F.W., Wilder-Smith O.H. et al Exp Dermatology 2013: 22: 530-534), (Field T. Dermatolgic Clinic 2005: 23: 717-721).
Le afferenze CTS probabilmente prendono una strada diversa per il cervello, attraverso il tratto spinotalamico (Andrew, 2010) una volta al talamo i segnali tattili vengono inoltrati all’elaborazione sensoriale corticale di aree come INSULA (Olausson et al., 2002; Bjornsdotter et al., 2009), PRIMA E SECONDA AREA SOMATOSENSORIALE (McGlone et al., 2002; Gazzola et al 2012), nonché altre aree di ordine superiore come la CORTECCIA PREFRONTALE, ORBITO FRONTALE, CORTECCIA ANTERIORE DEL CINGOLO E SOLCO TEMPORALE SUPERIORE (Francis et al., 1999; Lindgren et al., 2012; McGlone et al., 2012; Gordon et al., 2013; Scheele et al.,2014).
Il tocco può alleviare il dolore mediante modulazione del cancello del dolore, l’effetto analgesico del toccare una parte del corpo dolente è un’esperienza comune a tutti. Studi hanno mostrato che l’input tattile inibisce a livello segmentale spinale l’input nocicettivo (concetto di modulazione bottom-up vs top-down).
“Le interazioni tocco/dolore sono fortemente dipendenti dalla vicinanza spaziale tra stimoli tattili e dolorifici, (Salter MW, Henry JL. Physiological characteristics of responses of wide dynamic range spinal neurons to cutaneously applied vibration in the cat. Brain Res 1990; 507: 69-84), quanto più vicini sono gli stimoli alle fibre Aβ e Aδ tanto più potente è l’analgesia. (Mancini F., Nash T., Iannetti GD, Haggard P., Pain relief by touch: a quantitative approach. PAIN 2014; 155:635-42)”
“Il tocco interindividuale è usato frequentemente per comunicare messaggi positivi come rassicurazione, consolazione, simpatia e sostegno (Hertenstein et al. 2006), d’altro canto l’esperienza piacevole del tocco può trasformarsi da piacere a disapprovazione se le intenzioni percepite o l’identità della persona che tocca non corrisponde alle preferenze del ricevente (Gazzola et al. 2012)”.
Il tocco in un contesto multisensoriale
“Gli stimoli tattili avvengono in un contesto multisensoriale , pertanto l’evento del tocco può avere effetto sull’esperienza degli stimoli non tattili, così come altri stimoli sensoriali verificatisi insieme al tocco possono avere effetto sull’esperienza tattile (Taylor-Clarke et al., 2002; Calvert and Thesen, 2004)”
“Il tocco è stato proposto come intensificatore della esposizione emozionale degli altri sensi (Knapp and Hall, 1997; Hertenstein et al., 2006a)”
Contextual modulation of touch pleasantness during identical tactile stimuli. (A) Touch pleasantness of both gentle stroking (human) touch and equally intense vibratory (machine) touch is highest during concomitant presentation of smiling faces and lowest during presentation of frowning faces (Ellingsen et al., 2014).(B) In a similar fashion, touch pleasantness is highest during concomitant presentation of pleasant (rose) odors and lowest during presentation of disgusting (civette) odors (Croy et al., 2014).(C) People find the gently rubbing of a skin cream more pleasant when being told it is a “rich moisturizing cream” (rubrich) relative to a “basic cream” (rubthin) (McCabe et al., 2008).(D) While one study found no effect of intranasal oxytocin on touch pleasantness (Ellingsen et al., 2014), another study (E) found that oxytocin increased touch pleasantness in heterosexual men when they believed they were being sensually caressed by a woman, but not when they believed the caresser was a man (Scheele et al., 2014). (E–F) Caresses are more pleasant when the caresser is believed to be a woman relative to a man (Gazzola et al., 2012; Scheele et al., 2014). Figure adapted from (McCabe et al., 2008; Gazzola et al., 2012; Ellingsen et al., 2014; Croy et al., 2014; Scheele et al., 2014). ∗∗p < 0.01
Le aspettative, l’attenzione e l’umore possono modulare la sensazione edonistica del tocco emotivo (Small et al., 2001; Wager et al., 2004; deAraujo et al., 2005;Petrovic et al., 2005; Nitschke et al.,2006; Tracey and Mantyh, 2007; Berna et al., 2010; Knudsen et al., 2011; Woods et al., 2011; Amazio et al., 2013).
Queste modulazioni sono state ampiamente studiate in paradigmi che parlano di effetto placebo, in cui effetti BENEFICI DEL TRATTAMENTO CLINICO DERIVANO DALLE ASPETTATIVE DEI PAZIENTI O DEI PARTECIPANTI ALLO STUDIO PIUTTOSTO CHE DAL TRATTAMENTO IN SÉ (Schedlowski et al., 2015; Wager and Atlas, 2015).
Studi di risonanza magnetica funzionale hanno studiato la modulazione della piacevolezza del tocco mettendo in evidenza le aree corticali che si attivavano in relazione all’aumento del piacere indotto dal tocco (Ellingsen et al., 2013 ; Wager et al., 2007; Eippert et al, 2009).
Il miglioramento del piacere era associato con aumentata attivazione nello STRIATO VENTRALE, NELL’AREA SOMATOSENSORIALE 1 E 2 , NELLA CORTECCIA CINGOLATA ANTERIORE E NELL’AREA PARIETALE , NELL’AREA SOMATOSENSORIALE 1 E NELLA CORTECCIA ORBITO FRONTALE (Gazzola et al., 2012).
LA BIOCHIMICA DEL TOCCO PIACEVOLE
In relazione al tocco due sono le classi di neurotrasmettitori che sono stati studiati in maniera più esaustiva : i μ–OPPIOIDI e L’OSSITOCINA.
Il contatto sociale attiverebbe il sistema recettoriale oppioide (MOR), il quale ha un ruolo nella ricompensa sociale, nel promuovere la motivazione per il premio e il godimento dello stesso (Machin and Dunbar, 2011; Chelnokova et al., 2014).
Le droghe che attivano i MOR negli umani, hanno un potente EFFETTO ANALGESICO (Zubieta et al., 2001).
Il ruolo dell’ossitocina nel tocco affettivo, pone in risalto gli effetti ansiolitici e di riduzione dello stress legati ad un aumento della sua concentrazione nella circolazione periferica in relazione agli stimoli del tocco piacevole (Churchland and Winkielman, 2012)
CONCLUDENDO
Abbiamo visto che il tocco può essere una sorgente di sicurezza, confort, sollievo e piacere, ma va precisato che questi effetti sono probabilmente limitati ai casi in cui il contesto sia emotivamente congruente con il tocco.
Quando invece, il tocco, avviene in combinazione a circostanze che indicano che lo stesso non è desiderabile, lo stesso stimolo tattile può essere ritenuto come non piacevole e provocare EVITAMENTO .
Date le forti influenze contestuali sul tocco non si sa se esistono qualità di alcuni stimoli tattili che di per sé hanno un valore edonistico positivo, o se il valore edonistico del tocco è sempre dipendente da altri fattori contestuali (Ellingsen et al., 2015) .
Essendo il tocco, un’esperienza multisensoriale in cui nella percezione giocano un ruolo determinante le motivazioni del paziente, lo stato emotivo di partenza e le previsioni circa i benefici ottenibili attraverso il tocco, potrebbe essere interessante stringere la ricerca attorno a interrogativi riguardanti il COME, il QUANTO e SE, eventuali influenze del SOGGETTO CHE TOCCA, (essendo quest’ultimo implicato nella relazione terapeutica), possano avere un EFFETTO MODULATORIO sulla VALIDITÀ TERAPEUTICA DEL TOCCO, (come abbiamo già visto accadere per il soggetto toccato).
Dott.ssa F.T. Solimini Isabella
